相談者（可能な範囲で記載してください。）
	名前（必須）--匿名不可
	メールアドレス（必須）--携帯メール不可
	メールアドレスを確認のため、もう一度入れてください
	自宅住所（必須）
	電話番号（必須）
	年齢	才
	勤務先会社名
	職種
	勤務年数	年
	勤務先電話番号
	生活保護・年金を受けていますか？	はい　　　　　いいえ
	面談希望日（ご都合の良い日、時間帯をご記入ください。予約日時を折り返しご連絡致します）

	相談内容 （困りごと、相談内容等を記載してください。次項目以降の質問にご回答いただいた場合は、それ以外のことを記載してください。）

（１回押す）

可能なだけ、下記もご記入ください。

	１．家族構成と同居の区別・収入
	名前	続柄	年齢	職業	月収（手取）	ボーナス	住まい
					万円	万円	同居　別居
					万円	万円	同居　別居
					万円	万円	同居　別居
					万円	万円	同居　別居
					万円	万円	同居　別居
					万円	万円	同居　別居

	２．１ヶ月の生活費（ローン返済分を除く）合計			万円
	家賃	万円	食費	万円	交通費	万円
	教育費	万円	医療費	万円	保険料	万円
	電話料	万円	ガス代	万円	電気代	万円
	水道代	万円	新聞代	万円	被服費	万円
	その他	万円		万円		万円
		万円		万円		万円

	３．過去に全負債を一括して債務整理したことがありますか？
	はい	年　　社　総額　　万円　その返済は（　全額　 一部債務）
		その資金は誰が出しましたか？
	いいえ

	４．今後金銭面で協力してくれる人がいますか？
	はい　　　氏名　　　　　債務者との関係
	いいえ

	５．最初に借りたきっかけと使いみち
	年
	使いみち

	６．その後増えた原因（年代を入れて具体的に記入）

	７．希望する解決方法
	分割返済　　月々　 　万円
	一括返済　　資金調達方法
	自己破産
	民事再生

	８．債務整理の費用
	あり　　（　　本人　　　他人からの援助（））
	なし

	９．所有財産の有無
	土地
	建物
	車　　　　　年式
	生命保険　　解約金　　万円
	退職金　（約　　万円）
	その他

１０．債務の総額（クレジットカード・住宅ローン・保証債務を含む）
債権者	債務総額	最初の借入日	最後に支払った日	備考（利息・損害金・担保・保証人・その他）
	万円
	万円
	万円
	万円
	万円
	万円
	万円
	万円
	万円
	万円

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